Anmeldung - CHRISTOPHER HEPBURN

Patient/in

männlich weiblich

Hauptversicherte/r und Rechnungsempfänger bei Privatrechnungen

Vater Mutter Ehepartner Sonstige

männlich weiblich

Krankenversicherung

Mitglied Familienmitglied Rentner

Freiwillige Versicherung Pflichtversicherung

Beihilfeberechtigt: * Ja Nein

Private Zusatzversicherung *

Ja Nein

Private Versicherung

Beihilfeberechtigt: * Ja Nein

Empfohlen durch *

Zahnarzt Kinderarzt HNO Schule selbst bemerkt Bekannte

Zahnarzt *

HNO-Arzt *

Kinderarzt *

Gesundheit (bitte zutreffendes ankreuzen)

Sind Sie zur Zeit in ärztlicher Behandlung? ja nein

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente? ja nein

Kreislauferkrankung ja nein

Allergie ja nein

Zuckerkrankheit / Diabetes ja nein

Blutungsneigung ja nein

HIV ja nein

Lungenerkrankung ja nein

Lebererkrankung / Gelbsucht / Hepatitis A oder B ja nein

Nierenerkrankung ja nein

Rachitis ja nein

Besteht eine Schwangerschaft? ja nein

Wurden Rachenmandeln entfernt? ja nein

Wurden Polypen entfernt? ja nein

Beschwerden in der Kaumuskulatur? ja nein

Migräne ja nein

Hat schon einmal eine kieferorthopädische Behandlung stattgefunden? ja nein

Lutschen - Daumen ja nein

Lutschen - Schnuller ja nein

Bleistift kauen ja nein

Knirschen ja nein

Sprechstörung ja nein

Mundatmung ja nein

Nasenatmung ja nein

Schlaflage links rechts Rücken Bauch

* Freiwillige Angabe

Informationspflicht
Ich bestätige hiermit alle Angaben vollständig und wahrheitsgemäß gemacht zu haben und eintretende Veränderungen während der Behandlungsdauer Herrn Dr. Christopher-G. Hepburn unverzüglich und vollständig mitzuteilen. Alle meine Angaben dienen der vertrauensvollen Zusammenarbeit und unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht. Ich bin damit einverstanden, dass meine Angaben für interne Zwecke der Praxisverwaltung und der Abrechnung auf Datenträger gespeichert werden. Ich legitimiere die Praxis, medizinische Informationen in Form von Arztberichten und Bilddokumentationen an mitbehandelnde Ärzte und Therapeuten zum Zwecke des Informationsaustausches per Post/ E-mail weiterzugeben. Ich erkläre mich auch einverstanden, dass meine Behandlungsunterlagen für wissenschaftliche Zwecke verwandt werden können. Die Abtretung von Ansprüchen oder Forderungen aus dem Behandlungsvertrag an Dritte ist nicht möglich. Die Information zur Erhebung von personenbezogenen Daten sind in der Praxis einsehbar.

Ich stimme zu

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