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Anmeldeformular

Natürlich werden alle Ihre Angaben absolut vertraulich behandelt und ausschließlich praxisintern ausgewertet.

 

Patient/in

Hauptversicherte/r und Rechnungsempfänger bei Privatrechnungen

Krankenversicherung

Beihilfeberechtigt: *

Private Zusatzversicherung *

Private Versicherung

Beihilfeberechtigt: *

Empfohlen durch *

Zahnarzt *

HNO-Arzt *

Kinderarzt *

Gesundheit (bitte zutreffendes ankreuzen)

Sind Sie zur Zeit in ärztlicher Behandlung?
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente?
Kreislauferkrankung
Allergie
Zuckerkrankheit / Diabetes
Blutungsneigung
HIV
Lungenerkrankung
Lebererkrankung / Gelbsucht / Hepatitis A oder B
Nierenerkrankung
Rachitis
Besteht eine Schwangerschaft?
Wurden Rachenmandeln entfernt?
Wurden Polypen entfernt?
Beschwerden in der Kaumuskulatur?
Migräne
Hat schon einmal eine kieferorthopädische Behandlung stattgefunden?
Lutschen - Daumen
Lutschen - Schnuller
Bleistift kauen
Knirschen
Sprechstörung
Mundatmung
Nasenatmung
Schlaflage

* Freiwillige Angabe

 

Informationspflicht
Ich bestätige hiermit alle Angaben vollständig und wahrheitsgemäß gemacht zu haben und eintretende Veränderungen während der Behandlungsdauer Herrn Dr. Christopher-G. Hepburn unverzüglich und vollständig mitzuteilen. Alle meine Angaben dienen der vertrauensvollen Zusammenarbeit und unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht. Ich bin damit einverstanden, dass meine Angaben für interne Zwecke der Praxisverwaltung und der Abrechnung auf Datenträger gespeichert werden. Ich legitimiere die Praxis, medizinische Informationen in Form von Arztberichten und Bilddokumentationen an mitbehandelnde Ärzte und Therapeuten zum Zwecke des Informationsaustausches per Post/ E-Mail weiterzugeben. Ich erkläre mich auch einverstanden, dass meine Behandlungsunterlagen für wissenschaftliche Zwecke verwandt werden können. Die Abtretung von Ansprüchen oder Forderungen aus dem Behandlungsvertrag an Dritte ist nicht möglich. Die Information zur Erhebung von personenbezogenen Daten sind in der Praxis einsehbar. Mit dem Erhalt von elektronischen Rechnungen an die oben genannte E-Mail-Adresse bin ich einverstanden.

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